Present - Aanmeldformulier voor een praktische hulpvraag

Maatschappelijke Organisatie

Naam organisatie *

Naam locatie

Hulpverlener

Naam *

E-mailadres *

Telefoon *

Cliënt / Hulpontvanger

Naam *

Straat *

Huisnummer *

Plaats *

Woonachtig in wijk

Van welke woningbouwcorporatie is de woning

Voldoet uw cliënt aan onze criteria

onvoldoende financiële middelen om de benodigde hulp zelf in te kopen *

geen eigen netwerk dat ingezet kan worden *

beperking in de gezondheid (lichamelijk, psychisch, verstandelijk) *

Hulpvraag

Welke werkzaamheden moeten worden uitgevoerd? *

Wat moet er precies gebeuren en waar? *

Hoe is de situatie op dit moment? *

Wat moeten vrijwilligers weten over uw cliënt om de ontmoeting goed te laten verlopen?

Heeft u deze situatie zelf beoordeeld? *

Uitvoering

In welke periode wilt u dat het project bij voorkeur wordt uitgevoerd?

De periode waarin de groep ingezet kan worden, als er een groep beschikbaar is.

Inschatting gewenste groepsgrootte *

Verdere relevante achtergrondgegevens en/of eventuele vragen

Akkoordverklaring verwerking persoonsgegevens

Ik verklaar dat de verstrekte informatie over mijn cliënt met medeweten en toestemming van deze is gegeven *