Maatschappelijke Organisatie
Naam organisatie
*
Naam locatie
Hulpverlener
Naam
*
E-mailadres
*
Telefoon
*
Cliënt / Hulpontvanger
Naam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Plaats
*
Woonachtig in wijk
- - maak een keus - -
Boddenkamp
Boekelo
Bolhaar
Boswinkel
Bothoven
Bruggert
Buurse
Campus UT
Centrum
Deppenbroek
Diekman
Dolphia
Eekmaat
Elders
Eschmarke
Getfert
Glanerbrug
Helmerhoek
Hogeland
Laares
Lonneker
Mekkelholt
Pathmos
Ribbelt
Roombeek
Schreurserve
Stadsveld
Stevenfenne
Stokhorst
Stroinkslanden
Transburg
Twekkelerveld
Twekkelo
Usselo
Veldkamp
Velve-lindenhof
Voortman-Amelink
Walhof-Roessingh
Wesselerbrink
Wooldrik
Van welke woningbouwcorporatie is de woning
- - maak een keus - -
Anders
De Woonplaats
Domijn
Eigen woning
n.v.t.
Ons Huis
Woonzorg Nederland
Voldoet uw cliënt aan onze criteria
onvoldoende financiële middelen om de benodigde hulp zelf in te kopen
*
geen eigen netwerk dat ingezet kan worden
*
beperking in de gezondheid (lichamelijk, psychisch, verstandelijk)
*
Hulpvraag
Welke werkzaamheden moeten worden uitgevoerd?
*
- - maak een keus - -
Geen voorkeur
Tuin
Verhuizen / ontruimen
Opruimen / schoonmaken
Opknappen binnenshuis
Opknappen buitenshuis
Praktisch algemeen
Energie besparen
Wat moet er precies gebeuren en waar?
*
Hoe is de situatie op dit moment?
*
Wat moeten vrijwilligers weten over uw cliënt om de ontmoeting goed te laten verlopen?
Heeft u deze situatie zelf beoordeeld?
*
ja
nee
Uitvoering
In welke periode wilt u dat het project bij voorkeur wordt uitgevoerd?
De periode waarin de groep ingezet kan worden, als er een groep beschikbaar is.
Inschatting gewenste groepsgrootte
*
Verdere relevante achtergrondgegevens en/of eventuele vragen
Akkoordverklaring verwerking persoonsgegevens
Ik ga ermee akkoord dat Stichting Present de persoonsgegevens verwerkt
*
Ik verklaar dat de verstrekte informatie over mijn cliënt met medeweten en toestemming van deze is gegeven
*