Present - Aanmeldformulier Gezin in de Buurt

Maatschappelijke Organisatie

Naam organisatie *

Naam locatie *

Adres *

Plaats *

Hulpverlener

Naam *

E-mailadres *

Telefoon *

Mobiel *

Werkdagen *

Hulpontvanger

Aantal hulpontvangers *

Beknopte omschrijving *

(Alleenstaand/gezin, nationaliteit, geslacht, geboortejaren en geslacht van de gezinsleden, belangrijke info e.d.)

Woonachtig in wijk *

Situatie en benodigdheden

Informatie over de behoefte aan informele zorg *

Heeft de hulpverlening de situatie zelf beoordeeld?

Periode *

Vanaf wanneer zou het contact vorm gegeven kunnen worden en voor welke periode?

Wensen t.a.v. gezin *

Specifieke wensen ten aanzien van te werven gezin, bijvoorbeeld qua samenstelling, leeftijden, ervaring.

Informatie over het sociale netwerk *

Hoe ziet het sociale netwerk er uit, is er geprobeerd het netwerk in te schakelen, etc. waarom lukt dat niet?

Extra informatie over de achtergrond van de hulpvraag *

Is er voldaan aan de criteria (onvoldoende netwerk/ gezondheid, financiën), graag een korte uitleg.
Waarom wilt u Present inschakelen? Waarom is het belangrijk dat er contact met een gezin in de buurt ontstaat?
Hoe verbetert daarmee de woon/leefomgeving van de hulpontvanger?

Bijzonderheden en eventuele vragen

Akkoordverklaring verwerking persoonsgegevens

Ik ga ermee akkoord dat Stichting Present de persoonsgegevens verwerkt *